jeudi 22 avril 2010

Notes sur la conférence du Dr Luc Perrel

LES SOINS PALLIATIFS
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Historique
Les "soins palliatifs" apparurent pour la première fois en Bretagne dans les années 50 à 60. En 1982, 68% des patients mouraient à l'hôpital; or, la négation, la peur de la mort, l'éclatement familial a entraîné une évolution des mentalités. On utilisait alors ce qu'on appelait le "coktail lytique" (un neuroleptique) qui entraînait la mort en 3 ou 4 jours. Cette situation, gênante pour le corps médical, était parfaitement acceptée par les proches. Le premier prétexte mis en avant était la douleur; mais il faut aussi savoir que la mort est rarement douloureuse... Ce coktail était destiné aux cancéreux et malades neurologiques graves; puis une autre catégorie fit son apparition, celle des gens âgés dépendants...Le développement des soins palliatifs mis un terme à ces pratiques détestables.
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Définition (OMS 1990 et 2002)
Les soins palliatifs sont des soins actifs, complets, donnés aux malades dont l'affection ne répond pas au traitement curatif. La lutte contre la douleur et d'autres symptômes et la prise en considération des problèmes psychologiques, sociaux et spirituels, sont primordiales. [...] Les soins palliatifs affirment la vie et considèrent la mort comme un processus normal, ne hâtent ni ne retardent la mort, procurent le soulagement de la douleur, proposent un système de soutien pour aider les patients à vivre aussi activement que possible jusqu'à la mort, offrent un système de soutien qui aide la famille à tenir pendant la maldie du patient et leur propre deuil[...]
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Le but est donc de préserver la meilleure qualité de vie possible, jusqu'à la mort naturelle. Le traitement de la douleur (physique et morale) est au premier plan mais n'est pas l'essentiel: il comprend également le traitements de tous les symptômes parallèles (lutte contre les thromboses, œdèmes, escarres, soins de bouche et autres soins cutanés...)
* Pallier la déshydratation est impératif. Elle est en effet très douloureuse et les personnes âgées y sont particulièrement sensibles (exemple évident de la canicule en 2003. Une petite explication parmi d'autres: les soins médicaux sont interdits dans les maisons de retraites, or une déshydratation nécessite une perfusion...).
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La déshumanisation de la médecine a été rendue possible par l'apparition des protocoles validés...Cela retire aux soignants le choix de l'intuition, de l'expérience. De plus, dans les soins palliatifs, l'esprit d'équipe est très important. Il faut du temps, de la patience, de l'abnégation, de la disponibilité. Une formation spéciale, oui, bien sûr; mais surtout du bon sens, et du cœur...
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Petit rappel des dates importantes:
- 1986: débuts des soins palliatifs par une circulaire
- 1995: modification du code de déontologie médical
- 1996: charte des soins palliatifs
- 2005: loi Léonetti qui institutionnalise les soins palliatifs.
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Le traitement antalgique des soins palliatifs
La sédation de la douleur est au premier plan, c'est le but principal (mais pas le seul). L'objectif est de calmer la douleur sans atteindre la vigilance (contrairement au cocktail lytique dont on a parlé plus haut). Et cela, on peut pratiquement toujours l'obtenir grâce aux progrès de la médecine.
Il n'y a pas de traitement standard. L'adaptation se fait par tâtonnement, en commençant par les doses les plus faibles et les antalgiques les plus courants.
Le suivi doit être régulier: on n'attend pas que la douleur réapparaisse pour continuer le traitement.
Le but est que l'issue fatale soit indolore...c'est un but moralement légitime.
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Ambiguïtés de la Loi Léonetti
Le mot "euthanasie" n'est jamais utilisé dans le texte de la loi. Cette loi règle les deux prétextes utilisés par les partisans de l'euthanasie: la douleur, et l'acharnement thérapeutique (avec une distinction entre donner la mort et laisser mourir). Le malade a le droit de refuser les soins.

MAIS
  • directives anticipées: art.7. Ces directives sont rédigées à l'avance (en principe, 3 ans avant). Mais en aucun cas elles ne doivent préjuger des dispositions intérieures du malade à l'approche de la mort! L'article 8 institue de plus la notion de "personne de confiance" qui peut s'interposer entre la volonté de l'équipe médicale et celle (supposée) du patient et de sa famille: c'est donc une source inépuisable de conflit, et une erreur dans la loi.
  • traitement disproportionné: art 9. Le médecin peut décider d'arrêter un traitement si il le juge inutile et si l'issue fatale est inéluctable. La notion d'acharnement thérapeutique est importante à définir et à cadrer; cependant cet article assimile l'eau et l'alimentation à des soins médicaux extraordinaires et disproportionnés!! Or c'est une erreur: la déshydratation, comme il a déjà été dit, est extrêmement douloureuse. Le patient peut mettre 5 à 6 jours pour mourir de faim dans des souffrances importantes. La perfusion et l'alimentation (par sonde gastrique ou nasale par exemple) sont DUES à tout patient. Il s'agit de soins ordinaires.
Pour de plus amples détails: le texte de la Loi Léonetti est ici.
Merci au Dr Luc Perrel pour son intervention très intéressante!!

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